Sanità tra pubblico e privato: un equilibrio ancora da costruire

Professore, negli ultimi anni la spesa sanitaria privata in Italia è cresciuta più rapidamente di quella pubblica: è un segnale di inefficienza del sistema pubblico o l’evidenza di un nuovo equilibrio tra pubblico e privato? Quali rischi e opportunità vede in questa evoluzione?

«La spesa privata in Italia è aumentata, ma l’80% della crescita si è realizzata negli anni ’90, con la prima riforma del Servizio sanitario nazionale. Dal 2000 in poi è cresciuta un po’ più di quella pubblica, ma non di molto. Questo segnala che le disponibilità dei cittadini per la sanità sono comunque limitate e che i bilanci familiari sono in sofferenza. Il dato più preoccupante riguarda però la composizione della spesa privata: negli anni ’80 i cittadini del Nord-Est, come è lecito attendersi, spendevano per la salute una quota del loro reddito maggiore rispetto a quelli del Sud; oggi i cittadini del Sud destinano invece una quota più alta del loro bilancio alla sanità, a indicare le difficoltà di accesso ai servizi pubblici. Inoltre, l’incidenza della sanità sui bilanci familiari è aumentata di più tra le famiglie più povere, in contrasto con il principio di equità. Tutto questo suggerisce che il sistema sanitario debba essere ripensato: oggi la parte pubblica fatica a svolgere pienamente la propria funzione, spiegando la crescita della spesa privata».

I fondi sanitari contrattuali vengono spesso indicati come uno strumento di sussidiarietà “ordinata”: in che misura stanno contribuendo oggi a rafforzare il Ssn senza sostituirlo? E quali condizioni servono per garantirne sostenibilità ed equità nel tempo?

«La sussidiarietà è un principio riconosciuto anche dalla nostra Costituzione e prevede che i livelli superiori intervengano solo quando quelli più vicini ai cittadini non riescono a rispondere ai bisogni in modo efficiente ed efficace. Il servizio sanitario italiano, però, è stato costruito con una logica tutt’altro che sussidiaria: l’idea di fondo è che tutto ciò che è considerato meritorio per la salute sia garantito dal pubblico. Da questa impostazione nasce il dibattito sui fondi sanitari integrativi, spesso accusati di sostituire o duplicare il Ssn. In realtà, quando il pubblico non riesce a garantire tempi o accessibilità adeguati, i fondi intervengono per colmare una discrasia fra aspettative e servizi pubblici offerti, non per sostituirsi al Ssn. Il loro ruolo, però, va oltre questo: oggi molte patologie sono cronicizzate grazie all’innovazione, mentre sono cresciuti i bisogni legati a invecchiamento e non autosufficienza, ambiti a metà tra sanitario e sociale in cui il sistema pubblico è largamente carente. Qui i fondi, più flessibili e vicini alle esigenze delle persone, possono svolgere una funzione importante, a condizione che restino complementari e non alternativi e inseriti in una logica di sistema».

La medicina ha fatto grandi passi avanti, ma le nuove cure sono sempre più costose…

«Negli ultimi anni la spesa farmaceutica è cresciuta intorno al 4,6% annuo, mentre il fondo sanitario aumenta molto meno. È evidente che questa dinamica non è sostenibile nel lungo periodo: se una voce cresce molto più rapidamente del totale, finisce per assorbire risorse a scapito delle altre funzioni. Tutto ciò porta inevitabilmente a dover fare delle scelte, ad esempio rivedendo la copertura dei trattamenti a minore impatto (economico o sociale) in modo da poter garantire le terapie innovative che sono spesso molto costose. Inoltre, sono cambiate le aspettative della popolazione: oggi non ci si può limitare a curare: l’obiettivo e l’aspettativa sono quelli di mantenere una buona qualità della vita. Il problema è che manca un dibattito su cosa debba essere considerato “meritorio” e quindi garantito dal pubblico: bisogna avere il coraggio di ammettere che non tutto può essere garantito allo stesso modo».

I fondi sanitari riducono davvero la pressione sul sistema pubblico?

«Non esistono stime precise, ma è ragionevole dire di sì. Una parte della spesa privata copre prestazioni non incluse nei livelli essenziali, ma un’altra parte rilevante è legata ai lunghi tempi di attesa nel pubblico per prestazioni “garantite”. Fra i vantaggi citerei anche la funzione di “regolarizzazione” del sistema: ho l’impressione che in assenza dei fondi molte attività si svolgerebbero ugualmente, ma magari nel canale dell’economia sommersa. Quindi, sebbene ricorrentemente emerga il dibattito sull’equità della detraibilità delle spese sanitarie, si tende a dimenticare i vantaggi indiretti della detraibilità, quali l’emersione delle attività».

Dal punto di vista dei beneficiari, qual è oggi il reale valore aggiunto della sanità integrativa?

«Il primo elemento rimane l’accesso più rapido alle prestazioni, fondamentale con le attuali liste d’attesa. Ma non è l’unico vantaggio: c’è anche il fatto che si può scegliere il medico o la struttura. Un’altra indicazione importante è che gli iscritti al fondo di solito si fidano dell’intermediazione di quest’ultimo: si sentono indirizzati verso professionisti selezionati, a garanzia della loro competenza. Cresce inoltre l’attenzione verso coperture legate alla non autosufficienza e ai bisogni sociali. Infine, va citata la questione dell’impatto economico: in un contesto che tende alla crescita dei costi, avere un fondo offre maggiore tranquillità».

Guardando in particolare agli iscritti al Fasdac, cosa emerge in termini di percezione e soddisfazione del servizio?

«Dalle indagini è emerso che la maggior parte degli iscritti sceglierebbe nuovamente il Fondo. Questo è un elemento di fidelizzazione che testimonia come il Fasdac sia percepito non solo come uno strumento utile, ma anche come una componente essenziale del proprio welfare. Il livello di soddisfazione è alto e la possibilità di accedere a una rete qualificata di professionisti rappresenta un valore concreto, soprattutto in un contesto in cui il sistema pubblico fatica a rispondere tempestivamente. Inoltre, va tenuto a mente che il sistema pubblico non è mai riuscito a fare una politica di educazione della domanda, attività nella quale i Fondi risultano avvantaggiati, avendo dimostrato una particolare capacità non solo di offrire prestazioni, ma anche di promuovere comportamenti orientati alla prevenzione. Quando un fondo lancia campagne preventive, spesso ottiene una partecipazione significativa grazie al rapporto di fiducia e al senso di appartenenza che riesce a generare».

Quale futuro per migliorare la sanità, soprattutto nel rapporto tra pubblico e privato? E, soprattutto, quale ruolo possono avere i fondi sanitari integrativi?

«Il primo elemento essenziale è riconoscere che il bisogno oggi non è più solo sanitario, ma anche sociale. Serve quindi una maggiore integrazione tra sanità e assistenza. Il secondo riguarda la capacità del sistema di dichiarare chiaramente cosa può garantire, mentre il terzo è legato al concetto di One Health: la salute va vista come un ecosistema, in cui il servizio pubblico resta centrale ma dialoga con altri attori, come fondi, ricerca, industria e terzo settore. Su questo pesa ancora una resistenza culturale verso la sussidiarietà, ma è sempre più evidente che il pubblico da solo fatica a rispondere a tutti i bisogni. Non è soltanto un problema economico, è cambiata la società. Oggi, infatti, i bisogni e le aspettative dei cittadini sono molto più ampi e complessi. Per questo serve una nuova logica più integrata e sostenibile».