Modulistica Fasdac

STATUTO - REGOLAMENTO - NORME E NOMENCLATORE FASDAC

CONVENZIONI DIRETTE FASDAC   consulta il motore di ricerca

In considerazione della mobilità dei medici presso le strutture convenzionate, si consiglia, prima di fissare l'appuntamento per la prestazione, di contattare la struttura scelta per farsi riconfermare la presenza del medico in convenzione diretta presso la struttura stessa.

 Come utilizzare le convenzioni dirette
 Convenzione ticket - Elenco strutture CDI e AUXIOLOGICO ITALIANO
Convenzione ticket USI Roma
Convenzione ticket Multimedica

Programma di Prevenzione 2011-2012

 

MODULISTICA

Nota: Le richieste di rimborso per la forma indiretta devono essere inviate al Fasdac per il tramite dell'Associazione territoriale Manageritalia di appartenenza (art. 13 Regolamento Fasdac).

 Modulo rimborso spese mediche (Mod.P01M)

 Modulo rimborso spese odontoiatriche per documenti di spesa fino al 31/12/2011(Mod.P01D)

 Modulo rimborso spese odontoiatriche per documenti di spesa dal 1/1/2012  (Mod.P01D)

 Modulo Unico Autocertificazione (Mod.Unico)

   Nota : questo modulo deve essere compilato solo per le convenzioni in forma diretta

 

 Modulo di autocertificazione per l'assistibilità dei familiari (Mod. IC05)

Per il more uxorio, oltre al mod. IC05, allegare anche uno stato di famiglia dal quale risulti la coabitazione.

 Modulo rimborso farmaci (Mod.P01F)

 Modulo Eventi traumatici (Mod.P02)

Nota: Il Fasdac ammette al rimborso le cure rese necessarie a seguito di incidenti traumatici soltanto quando:

- non sono già coperti da assicurazione per legge, contratto di lavoro o dell'azienda;
- non derivano dal fatto di terzo responsabile;
- non derivano dalla partecipazione a gare sportive o avvenimenti agonistici.

Il modulo di eventi traumatici deve essere allegato alla richiesta di rimborso spese.

 Modulo Pensionamento diretto (Mod. IC20) 

 Modulo Pensionamento indiretto (Mod. IC21) 

 Modulo Prosecuzione Volontaria (Mod. IC 12) 

 Informativa e consenso al trattamento dati personali  

Nota : Il Fasdac eroga assistenza sanitaria e quindi tratta informazioni riservate inerenti la salute del dirigente e dei suoi familiari.

Il Decreto Legislativo n. 196/2003 in materia di protezione dei dati personali prescrive, a tutela della persona, che il trattamento di tali informazioni avvenga con il consenso scritto degli interessati. Pertanto dopo aver preso atto dell’informativa il dirigente dovrà compilare e firmare il modulo e farlo firmare anche ai familiari.

SE SI CAMBIA INDIRIZZO
Il cambiamento di indirizzo per il recapito della corrispondenza deve essere comunicato tempestivamente al Fasdac.
Per facilitare e velocizzare tale comunicazione può essere utilizzato il modulo sotto riportato.

  Modulo Variazione indirizzo (Mod. VI01)

SE SI CAMBIA BANCA
Il Fasdac rimette i rimborsi esclusivamente a mezzo bonifico bancario. Qualora l'iscritto abbia cambiato banca dovrà comunicare al Fondo la variazione delle coordinate bancarie (CAB, codice ABI, numero di conto corrente) per evitare disguidi nell'accredito del rimborso.
 Modulo coordinate bancarie (Mod. VB01)

 

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